STROKECOG Rehabilitation FR Registration Form

Formulaire d’inscription à la bourse de réadaptation post-AVC STROKECOG

Intention à présenter une candidature
Note: Le texte a été rédigé au masculin pour simplifier la lecture.
Identifiant du candidat*
CANID*
Prénom du candidat *
Nom de famille*
Courriel du candidat*
example@example.com
Titres de compétence actuels*
[par ex.,, B.Sc., M.Sc., Ph.D, MD, etc.]
Catégorie
AFFILIATION PRINCIPALE ACTUELLE DU CANDIDAT
Dans quel programme êtes-vous actuellement inscrit ? *
[par ex., B.Sc. génétique humaine), etc.]
Date d’inscription MM/AAAA*
Depuis combien d’année(s) êtes-vous inscrit ? *
[par ex., an 1, an. 2, etc.]
Division et/ou département*
Faculté *
Nom de l’université *
Spécifiez*
Nom de l’institut/centre de recherche*
[Si vous êtes également associé à un institut ou un centre de recherche]
Adresse de l’université ou de l’institut/centre de recherche *
[L’adresse de l’université est recommandée]
Dans quelle province ou dans quel territoire l’université est-elle située ?*
DÉCLARATION DE BOURSE ACTUELLE
- Ceci doit inclure toutes les bourses pour lesquelles le candidat a reçu une confirmation ou un avis d’attribution, qu’elles soient détenues au moment de la candidature ou obtenues récemment.
- Ceci s’applique à toutes les bourses salariales qui seront actives durant la période d’attribution de la bourse d’études ou de recherche de STROKECOG.
Avez-vous (le candidat) reçu ou obtenu une bourse d’études, de recherche ou salariale des IRSC qui sera en vigueur durant la période d’attribution de la bourse de STROKECOG?*

OuiNon
Note:
- Cette bourse ne peut pas être combinée à une autre bourse d’études ou de recherche des IRSC.
- Toute bourse d’études ou de recherche des IRSC, y compris celles offertes par les IRSC par l’entremise d’autres organisations/initiatives (par exemple, stratégie de recherche axée sur le patient (SRAP)), sera considérée comme une bourse en vigueur si elle couvre la date de début proposée pour la bourse STROKECOG.
- De plus, dans tous les cas, le cofinancement provincial de la bourse pourrait ou non être disponible selon le respect des statuts et règlements du cofinanceur provincial.
LETTRE D’APPUI – INFORMATIONS
Pour la première lettre d’appui
Nom du superviseur principal*

PrénomNom de famille
Courriel du superviseur principal *
example@example.com
Pour la deuxième lettre d’appui
Nom de la personne qui rédigera la deuxième lettre d’appui*

PrénomNom de famille
Courriel (de la personne qui rédigera la deuxième lettre d’appui)*
example@example.com
AUTO-DÉCLARATION DU CANDIDAT
Identité de genre

Genre fluideFemmeHommeBispirituelFemme transNon spécifié ci-hautHomme transPréfère ne pas répondre
Orientation sexuelle

AsexuelGaiLesbienneQueerNon spécifié ci-hautBisexuelHétérosexuelPansexuelBispirituelPréfère ne pas répondre
Vous identifiez-vous comme une personne vivant avec un handicap ? *

OuiNonPréfère ne pas répondre
Vous identifiez-vous comme un Autochtone ? (sélectionnez tout ce qui s’applique)

Oui, Première NationNonNe sais pasOui, MétisOui, InukPréfère ne pas répondre
Quelle(s) catégorie(s), vous décrit(vent) le mieux ? (sélectionnez tout ce qui s’applique)

ArabeChinoisJaponaisSud-américainAsiatique de l’ouestNoirPhilippinCoréenAsiatique du sud-estBlancPréfère ne pas répondre
Les renseignements concernant la collecte de données d’auto-identification soutiennent les principes d’équité, de diversité et d’inclusion
CONSENTEMENT ET SIGNATURE
Auto-déclaration*

Je certifie que les renseignements fournis sont justes et complets, au meilleur de mes connaissances.Je comprends qu’en remplissant et en soumettant ce formulaire de pré-inscription/intention à poser ma candidature signé, cela permet à STROKECOGde demander et/ou de confirmer toute information nécessaire afin de soutenir ma candidature pour mon admission.Toute information incorrecte ou falsification résultera en l’annulation immédiate et permanente de votre admission ou de votre inscription aux programmes de bourses d’études et de recherche de STROKECOG.Le non-respect des critères d’éligibilité pour la catégorie sélectionnée et/ou la fréquentation d’un établissement post-secondaire durant l’année de l’attribution de la bourse d’études ou de recherche mènera à l’annulation de cette candidature (et de la bourse, le cas échéant)Le manquement à l’obligation de déclarer les bourses d’études et salariales détenues ou obtenues (actives durant la période d’attribution de la bourse) mènera à l’annulation de cette candidature (et de la bourse, le cas échéant)
Je certifie que j’ai révisé avec attention le formulaire, que j’ai compris les conditions, que je m’engage à respecter mes attestations et que je consens à soumettre mon « intention à poser ma candidature » au programme de bourses postdoctorales STROKECOG 2025–2026.
Signature*

Clear
Date de la signature*

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Formulaire d’inscription à la bourse de réadaptation post-AVC STROKECOG

AFFILIATION PRINCIPALE ACTUELLE DU CANDIDAT

DÉCLARATION DE BOURSE ACTUELLE

LETTRE D’APPUI – INFORMATIONS

AUTO-DÉCLARATION DU CANDIDAT

CONSENTEMENT ET SIGNATURE