StrokeCog Internship Application Form / Formulaire de demande de stage

Registration and Application Form /

Clinical Research Professional(CRP) / Graduate and Postdoctoral Trainees (GPT) / Early Career Researcher(ECR) / New investigator /
StrokeCog Funding Information :
- The StrokeCog award amount will be up to $5,000.
- Additional funding of up to $1,000 is available to the host institution for participation. If multiple host institutions are involved, the bonus will be divided among the sites accordingly.
Information sur le financement StrokeCog :
- Le montant de la subvention StrokeCog sera jusqu'à 5 000 $.
- Un financement supplémentaire pouvant atteindre 1 000 $ est disponible pour l'institution d'accueil pour sa participation. Si plusieurs institutions d'accueil sont impliquées, le bonus sera divisé entre les sites en conséquence.
Selected Language
Langue sélectionnée
Title*
Titre*
Applicant Name*

First NameLast Name
Nom du demandeur*

PrénomNom de famille
Applicant Email*
example@example.com
Courriel du candidat*
exemple@exemple.com
Applicant category*
† Graduate and Postdoctoral Trainees (GPT) are full-time students (Master, Doctoral, postdoctoral, Resident, Fellow) who are conducting clinical research. At the time of funding, students must be enrolled or accepted in a full-time Canadian training program and must be a Canadian resident or permanent resident or hold a valid Canadian work permit or student visa.
Catégorie du candidat*
† Les stagiaires diplômés et postdoctoraux (GPT) sont des étudiants à temps plein (maîtrise, doctorat, postdoctoral, résident, boursier) qui mènent des recherches cliniques. Au moment du financement, les étudiants doivent être inscrits ou acceptés dans un programme de formation canadien à temps plein et doivent être résidents canadiens ou résidents permanents ou détenir un permis de travail canadien valide ou un visa étudiant.
Country of residence*
Pays de résidence*
Province*
Province*
Citizenship Status*

Canadian citizenPermanent residentI am eligible to work in Canada on a work permit
Statut de citoyenneté*

Citoyen canadienRésident permanentJe suis admissible à travailler au Canada avec un permis de travail
How long have you been in the specified role?*
Depuis combien de temps êtes-vous dans le rôle spécifié?*
Select the type of institution(s) you are affiliated with (select all that applies)*

Public Academic InstitutionsHealth Authorities or Health SystemsNon-for-Profit or Community OrganizationsResearch Centres or Research InstitutesCommunity HospitalsOther (Please specify another primary affiliation: institution or organization)
Sélectionnez le(s) type(s) d'institution(s) à laquelle vous êtes affiliée(s) (sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)*

Établissements publics académiquesAutorités de santé ou systèmes de santéOrganismes à but non lucratif ou communautairesCentres de recherche ou instituts de rechercheHôpitaux communautairesAutre (veuillez préciser une autre affiliation principale : institution ou organisation)
Please specify your primary institution / affiliation*
Veuillez préciser votre institution / affiliation principale*
Name of your department head / direct supervisor*

First NameLast Name
Nom de votre chef de département / superviseur direct*

PrénomNom de famille
Email of the department head / direct supervisor*
example@example.com
Courriel du chef de service / superviseur direct*
exemple@exemple.com
1. Personal Statement / Déclaration personnelle
Briefly describe how your project and internship are related to your current work as a Clinical Research Professional (CRP), Graduate and Postdoctoral Trainee (GPT) or Early Career Researcher (ECR) or New Investigator (research clinician/ trialist) :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Décrivez brièvement comment votre projet et votre stage sont liés à votre travail actuel en tant que professionnel de la recherche clinique (CRP), stagiaire diplômé et postdoctoral (GPT) ou chercheur en début de carrière (ECR) ou nouveau chercheur (clinicien/chercheur en essais cliniques) :*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
Briefly describe why the visiting hosting institution or organization you selected is of interest to you and how you expect to benefit from this training experience :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Décrivez brièvement pourquoi l'institution ou l'organisation d'accueil que vous avez choisie vous intéresse et comment vous pensez bénéficier de cette expérience de formation :*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
Describe your current training environment and supervisory support :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Décrivez votre environnement de formation actuel et le soutien qui vous est offert en matière de formation et de supervision :*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
Describe your professional, academic and relevant extracurricular experiences (e.g. patient partner, advocacy groups, etc.)/ achievements and how they will contribute to your training success :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Décrivez vos expériences professionnelles, académiques et extrascolaires pertinentes (par exemple, partenariat avec des patients, groupes de défense, etc.)/réalisations et comment elles contribueront à la réussite de votre formation :*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
Outline your career goals and describe how the current internship award would help to support your pursuit of these goals :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Décrivez vos objectifs de carrière et décrivez comment la bourse de stage actuelle vous aiderait à poursuivre ces objectifs :*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
If applicable, reflect on barriers that you as a member of an underrepresented group in science or research have experienced thus far and ways that you have sought to overcome these barriers. Describe how would the present award support you to overcome barriers relative to equity, diversity and inclusion ?*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Le cas échéant, réfléchissez aux obstacles que vous avez rencontrés jusqu’à présent en tant que membre d’un groupe sous-représenté dans le domaine de la science ou de la recherche et aux moyens par lesquels vous avez cherché à surmonter ces obstacles. Décrivez comment le présent prix vous aiderait-il à surmonter les obstacles relatifs à l'équité, à la diversité et à l'inclusion ?*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
I am currently working in health research and/or clinical research :*

YesNo
I do have basic training and experience to work in regulated clinical trials :*

YesNo
Je travaille actuellement dans le domaine de la recherche en santé et/ou de la recherche clinique :*

OuiNon
J'ai une formation de base et de l'expérience pour travailler dans des essais cliniques réglementés :*

OuiNon
2. Curriculum Vitae
Curriculum Vitae: Regular CV or CCV*

Cancelof
Curriculum Vitae: CV régulier ou CCV*

Cancelof
If you have alternative achievements in addition to traditional academic achievements, please list and describe them (not mandatory) :

Max: 1000 Words. All excess words will be lost.0/1000
Si vous avez ou désirez élaborer sur des réalisations alternatives en plus de vos réalisations professionnelles et /ou académiques traditionnelles, veuillez les énumérer et les décrire (pas obligatoire) :

Max : 1200 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/1200
3. Letter of support from your home institution / Lettre de soutien de votre établissement d'origine
What is the name of your home institution ?*
Avez-vous obtenu la lettre de soutien de votre établissement pour lequel vous travaillez ?*
Have you secured the support letter from your home institution ?*

YesNo
Avez-vous obtenu la lettre de soutien de votre établissement d'origine ?*

OuiNon
Name of the leader from your home institution providing the letter of support :*
Nom du responsable de votre établissement pour lequel vous travaillez fournissant la lettre de soutien :*
Email of the leader of your home institution providing the letter of support :*
example@example.com
Courriel du responsable de votre établissement d'origine fournissant la lettre de soutien :*
example@example.com
Your Home Institution (s) Contact Information*
Letter of support SIGNED by your home institution leadership :*

PDF document only
Cancelof
Coordonnées de l'établissement d'accueil :*
Lettre de soutien SIGNÉE par la direction de votre établissement d'origine :*

document PDF uniquement
Cancelof
4. Description of the Clinical Research Internship / Practicum / Description du stage en recherche clinique
List and briefly elaborate on the internship goals/objectives (you may propose more than one internship, at different locations (ex. one week at one host institution, a second week at another host institution, etc. – if including multiple internships/institutions, please specific and detail in each section below what will be happening at each internship/institution) :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Énumérez et développez brièvement les objectifs du stage (vous pouvez proposer plusieurs stages à différents endroits, par exemple une semaine dans une institution d'accueil, une deuxième semaine dans une autre institution d'accueil, etc. – si vous incluez plusieurs stages/institutions, veuillez être précis et détailler dans chaque section ci-dessous ce qui se passera à chaque stage/institution)*

Max : 240 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/240
Define your role during the internship at the welcoming / hosting institution :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Définir votre rôle lors du stage dans l'établissement d'accueil :*

Max : 260 mots. Tous les mots inutiles seront perdus0/260
Impact and Expected Outcomes: Elaborate expected results, deliverables and dissemination plan for your proposed project with regards to the proposed internship :*

Max: 250 Words. All excess words will be lost.0/250
Impact et résultats attendus : Développez les résultats escomptés, les livrables et le plan de diffusion pour votre projet proposé en ce qui concerne le stage proposé :*

Max : 300 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/300
Feasibility and Timelines: Elaborate on the projected scientific and technical feasibility of additional skill development during the internship (e.g., recruitment of patients, acquisition of data, biostatistics, access to necessary equipment, etc). Identify potential limitations and describe mitigation strategies. Describe timelines and milestones. Where the proposed project relies on existing resources (e.g.,databases, established research infrastructure, equipment), describe the availability of these resources at the hosting institution where you will conduct the internship :*

Max: 800 Words. All excess words will be lost.0/800
Faisabilité et Calendriers : Développez sur la faisabilité scientifique et technique projetée du développement de compétences supplémentaires pendant le stage (par exemple, le recrutement de patients, l'acquisition de données, la biostatistique, l'accès à l'équipement nécessaire, etc.). Identifiez les limitations potentielles et décrivez les stratégies d'atténuation. Décrivez les échéances et les jalons. Si le projet proposé dépend de ressources existantes (par exemple, des bases de données, une infrastructure de recherche établie, de l'équipement), décrivez la disponibilité de ces ressources à l'institution d'accueil où vous effectuerez le stage :*

Max : 920 mots. Tous les mots inutiles seront perdus.0/920
Use of Award funding (budget): Provide a budget and budget justification on the use of the funds ($ over the time period) e.g., Transportation, housing, per diem, etc :*

Max: 200 Words. All excess words will be lost.0/200
Utilisation des fonds de la bourse (budget) : Fournissez un budget et une justification budgétaire concernant l'utilisation des fonds (montant en $ sur la période) par exemple, transport, logement, indemnité journalière, etc.*

Max : 260 mots. Tous les mots inutiles seront perdus0/260
5. Letter of invitation and support from an hosting public institution or non-for-profit organization / Lettre d'invitation et de soutien d’une l’établissement publique d'accueil ou d’une organisation à but non lucratif
Have you identified one (or more over the year) site which will be the welcoming/ hosting institution ?*

YesNo
Avez-vous identifié un site (ou plus d’un site au cours de l'année) qui sera l'institution d'accueil ?*

OuiNon
Have you secured an internship invitation letter ?*

YesNo
Avez-vous obtenu la lettre d'invitation à un stage ?*

OuiNon
Name of the member / leadership of the welcoming host institution providing letter of invitation :*
Nom du membre / dirigeant de l'institution d'accueil qui fournit la lettre d'invitation :*
Email of the member / leadership of the welcoming host institution providing letter of invitation :*
example@example.com
Courriel du membre / de la direction de l'institution d'accueil fournissant la lettre d'invitation :*
example@example.com
Hosting Institution (s) Contact Information :*
Letter of invitation / support SIGNED by the institution leadership that will host and be accountable for welcoming you (the Applicant). The welcoming site must mention in the letter to have been in operation for at least 3 years and which includes clinical research /trials expertise. If you plan to have more than one internship in 2-3 different / distinct hosting public academic / hospitals institutions, combine all the letters of support in a single document :*

PDF document only
Cancelof
Informations de contact du sites hôte :*
Lettre d'invitation / de soutien SIGNÉE par la direction de l'institution qui vous accueillera et sera responsable de vous accueillir (vous le candidat). Le site d'accueil doit mentionner dans la lettre être en activité depuis au moins 3 ans, comprenant une expertise en recherche/essais cliniques. Si vous envisagez d'effectuer plus d'un stage dans 2-3 établissements universitaires/hôpitaux comme sites d'accueil différents / distincts, regroupez toutes les lettres de soutien dans un seul document.pdf:*

document PDF uniquement
Cancelof
Self-Declaration / Auto-déclaration

(Optional/Facultatif)
Gender Identity

Gender fluidNonbinaryTrans womanWomanManTrans manTwo-SpiritNot specified abovePrefer not to answer
Gender Identity

Fluide de genreNon-binaireFemme transgenreFemme transgenreFemmeHommeHomme transgenreDeux-espritsNon spécifié ci-dessusPréfère ne pas répondre
Sexual orientation

AsexualBisexualGayHeterosexualLesbianPansexualQueerTwo-spiritNot specified abovePrefer not to answer
Orientation sexuelle

Asexuel(le)Bisexuel(le)GayHétérosexuel(le)LesbiennePansexuel(le)QueerDeux-espritsNon spècifié ci-dessusPréfère ne pas répondre
Do you identify as a person with a disability?

YesNoPrefer not to answer
Vous identifiez-vous comme une personne en situation de handicap?*

OuiNonPréfère ne pas répondre
Do you identify as an indigenous person ? (check all that apply)

Yes, First NationsYes, Inuk (Inuit)Yes, MétisNoDo not knowPrefer not to answer
Vous identifiez-vous comme une personne autochtone ? (cochez tout ce qui s'applique)

Oui, Premières NationsOui, Inuk (Inuit)Oui, MétisNonNe sais pasPréfère ne pas répondre
Which category(ies), best describes you? (check all that apply)

ArabBlackChineseFilipinoJapaneseKoreanLatin AmericanSoutheast AsianSouth AsianWest AsianWhitePrefer not to answerOther
Quelle(s) catégorie(s) vous décrit le mieux ? (cochez tout ce qui s'applique)

ArabeLatino-AméricainNoirSud-Est AsiatiqueChinoisSud-AsiatiquePhilippinAsie de L'QuestJaponaisBlancCoréenPréfère ne pas répondreAutre
Consent and signature / Consentement et signature
I certify that all questions have been answered in full and the information provided is correct and complete. I understand that completion of this signed application permits CANTRAIN to request and/or confirm any information necessary to support my registration, submission and overall application. That submission of any false statements or documents will result in the immediate and permanent cancellation of registration, submission and overall application to the CANTRAIN/STROKECOG CRP/GPT/ECR/New Investigator internship program.
Je certifie que toutes les questions ont été répondues entièrement et que les informations fournies sont correctes et complètes. Je comprends que la soumission de cette demande signée permet à CANTRAIN de demander et/ou de confirmer toute information nécessaire pour soutenir mon inscription, ma soumission et l'ensemble de ma demande. Que la soumission de toute fausse déclaration ou de tout document entraînera l'annulation immédiate et permanente de l'inscription, de la soumission et de l'ensemble de la demande au programme de stage CANTRAIN/STROKECOG CRP/GPT/ECR/Nouvel Investigateur.
Date*

MonthDayYear
Date
Signature*

Clear
Should be Empty:

Registration and Application Form /

1. Personal Statement / Déclaration personnelle

2. Curriculum Vitae

3. Letter of support from your home institution / Lettre de soutien de votre établissement d'origine

4. Description of the Clinical Research Internship / Practicum / Description du stage en recherche clinique

5. Letter of invitation and support from an hosting public institution or non-for-profit organization / Lettre d'invitation et de soutien d’une l’établissement publique d'accueil ou d’une organisation à but non lucratif

Self-Declaration / Auto-déclaration

Consent and signature / Consentement et signature